Phải hoàn thành biểu mẫu này để báo cáo khiếu nại chống lại Thành phố liên quan đến thương tích cơ thể hoặc thiệt hại về ô tô/tài sản. Vui lòng điền, ký tên và gửi biểu mẫu này cho Thành phố trong vòng 30 ngày kể từ ngày xảy ra sự việc. Khiếu nại sẽ được điều tra bởi người điều chỉnh để xác định trách nhiệm pháp lý. Nếu câu hỏi nào không áp dụng, vui lòng cho biết 'n/a' vào chỗ trống được cung cấp. Nếu người khiếu nại không biết câu trả lời cho một câu hỏi, vui lòng điền 'không xác định' vào chỗ trống được cung cấp.
Biểu mẫu đã điền đầy đủ có thể được gửi fax tới Phòng Nhân sự/Quản lý Rủi ro theo số 817-222-7740, nhưng bản gốc đã ký phải được gửi qua đường bưu điện hoặc giao tận tay đến 5024 Broadway Avenue, Haltom City, TX 76117 càng sớm càng tốt. Nếu bạn có thắc mắc hoặc cần trợ giúp hoàn thành biểu mẫu này, vui lòng liên hệ với Phòng Nhân sự/Quản lý Rủi ro theo số 817-222-7742.