Chỉ sử dụng biểu mẫu này nếu bạn không đủ điều kiện cho bất kỳ trường hợp miễn trừ theo luật định nào được liệt kê ở nửa dưới giấy triệu tập của bạn. Bạn phải xuất hiện để làm nhiệm vụ bồi thẩm đoàn trừ khi Thẩm phán chấp thuận yêu cầu này. Yêu cầu phải được gửi qua đường bưu điện, fax hoặc gửi trực tiếp không quá 5 ngày làm việc trước buổi làm việc của Ban giám khảo theo lịch trình. Những yêu cầu được thực hiện muộn hơn sẽ bị từ chối.