Mẫu đơn này phải được hoàn thành để báo cáo một khiếu nại chống lại Thành phố liên quan đến thương tích cơ thể hoặc thiệt hại về ô tô / tài sản. Vui lòng hoàn thành, ký tên và gửi biểu mẫu này cho Thành phố trong vòng 30 ngày kể từ ngày xảy ra sự cố. Yêu cầu bồi thường sẽ được điều chỉnh bởi một người điều chỉnh để xác định trách nhiệm pháp lý. Nếu một câu hỏi không áp dụng, vui lòng chỉ ra 'n / a' vào chỗ trống cho sẵn. Nếu người yêu cầu bồi thường không biết câu trả lời cho một câu hỏi, vui lòng điền từ 'không xác định' vào chỗ trống cho sẵn.

Một biểu mẫu đã hoàn chỉnh có thể được gửi qua fax đến Bộ phận Nhân sự / Quản lý Rủi ro theo số 817 222-7740, nhưng bản gốc đã ký phải được gửi qua đường bưu điện hoặc gửi bằng tay đến 5024 Broadway Ave., Haltom City, TX 76117 càng sớm càng tốt. Nếu bạn có thắc mắc hoặc cần trợ giúp để hoàn thành biểu mẫu này, vui lòng liên hệ với Bộ phận Nhân sự / Quản lý Rủi ro theo số 817-222-7742.

Biểu mẫu Yêu cầu Quản lý Rủi ro được liên kết dưới đây ở định dạng PDF.